Lesões do manguito rotador

O manguito rotador é um conjunto de 4 músculos que terminam em tendões  que recobrem e se inserem no terço proximal do úmero. São eles: o supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor. São responsáveis pelos movimentos de elevação e rotação do ombro.

A lesão de qualquer um deles é uma causa muito comum de dor no ombro em adultos. O tendão rompido irá causar diminuição da força na maioria dos casos, dificultando atividades do dia a dia como pentear o cabelo e se vestir.

O ombro tem uma estrutura chamada bursa, que fica entre alguns tendões do manguito e o acrômio (parte superior da escápula). Funciona como o bolsa que facilita o movimento dos tendões e inflama na maioria das doenças do ombro, causando dor intensa.

O supraespinhal é o que mais acometido. A lesão pode ser parcial ou total.

A lesão aguda pode ocorrer por uma queda com o membro superior estendido, luxação do ombro, fratura de clavícula e após levantar algo muito pesado (menos frequente).

Pode ser também degenerativa:

- proeminência óssea no acrômio: chamado também de "impingement" ou impacto, onde uma parte saliente do acrômio bate no tendão ao elevar o braço, e com o tempo pode ocorrer a lesão

- baixo suprimento sanguíneo: com o passar dos anos uma área do tendão fica menos vascularizada, prejudicando o poder de cicatrização,  e posteriormente leva a ruptura

- movimentos repetitivos: pode levar a uma sobrecarga nos tendões quando se realiza o mesmo movimento do ombro diversas vezes. Pode ocorrer em esportes como tênis, vôlei, remo e musculação, assim como em trabalhos que necessitam da elevação do membro superior

Como a causa mais comum é a degenerativa, pessoas acima de 40 anos de idade são mais predispostos à lesão. No jovem a causa mais comum é o trauma. 

 

O paciente com qualquer lesão do manguito rotador pode sentir:

- diminuição da força para elevar e rodar o braço

- estalido ao movimentar o ombro

- dor, principalmente noturna e ao deitar-se sobre o ombro lesado

 

Para o diagnóstico o ortopedista irá fazer perguntas sobre a queixa do paciente e realizará um exame físico completo, investigando as alterações da pele e musculatura do ombro, pontos de dor à palpação, arco de movimento e realizará testes específicos para cada tendão e outras doenças que podem acometer essa articulação.

Como exames complementares pode ser solicitado inicialmente uma radiografia para avaliar a parte óssea e um ultrassom ou uma ressonância nuclear magnética para avaliar os tendões e outras estruturas do ombro.

 

 

O tratamento preconiza a melhora da dor e função do ombro, porém existem diversas formas de tratamento, inclusive diferentes técnicas cirúrgicas, e o ortopedista irá levar em consideração a idade, nível de atividade, tipo de lesão, qualidade do tendão e doenças pré-existentes do paciente.

Não existe evidência científica mostrando que operar logo após ter ocorrido a lesão tenha um melhor resultado se comparado a operar após algum tempo de reabilitação, portanto seu médico pode realizar tratamento inicialmente conservador (fisioterapia). Porém, o ideal é não aguardar anos para operar no caso de uma lesão completa com indicação cirúrgica, pois com o tempo o tendão retrai (ficando cada vez mais difícil de repará-lo no local de origem) e pela falta de uso, o tendão rompido vai se degenerando em gordura, e em alguns casos avançados fica impossível o reparo.

Em cerca de 50% dos casos o tratamento conservador melhora a dor e a função do ombro (arco de movimento). Porém nas lesões completas dificilmente a força retorna ao normal sem cirurgia. O paciente deve evitar movimentos de elevação do braço acima do nível do ombro, movimentos que causem dor e a fisioterapia é o mais importante, focando inicialmente na analgesia e ganho de arco (amplitude) de movimento e assim que possível iniciar exercícios de alongamento e fortalecimento.

Pode ser realizado infiltração com corticóide para alívio da dor, porém se utilizado com frequência pode enfraquecer mais ainda o tendão.

 

Se não operar, o paciente evita os maiores riscos da cirurgia que são:

- infecção

- complicações anestésicas

- rigidez permanente do ombro 

E as desvantagens em não operar um lesão completa são:

- não ocorre melhora completa da força 

- o tamanho da lesão aumenta com o tempo e o tendão degenera em gordura, tornando a lesão irreparável.

- limitação de atividades

A cirurgia é indicada se não houver melhora da dor com o tratamento conservador (mais comum) e se você for muito ativo e utilizar com freqüência o braço acima do nível do ombro ou se pratica algum esporte.

 

Algumas indicações de tratamento cirúrgico são:

- sintomas persistirem por 6 a 12 meses

- lesão grande (>3cm)

- perda de força e função do ombro

- lesão causada por um trauma agudo

 

Na cirurgia o tendão é suturado novamente na sua inserção de origem na cabeça umeral para que possa ocorrer a cicatrização. Pode ser feita pela técnica aberta (tradicional, com corte na pele), artroscópica (por vídeo, com furos na pele) ou mini-open (artroscopia com pequeno corte na pele). No acompanhamento a longo prazo as três técnicas não possuem diferença quanto à melhora da dor, força e satisfação do paciente. Porém, a cirurgia artroscópica causa uma agressão menor, menos dor no pós-operatório e uma melhor estética se comparada com as outras técnicas.

Técnica aberta: tradicional, com corte de alguns centímetros no ombro. Geralmente é realizado acromioplastia (retirada de parte de osso do acrômio para melhor visualização e prevenção de impacto residual). Utilizada para reparos de lesões grandes e quando há necessidade de transferência muscular, porém vem sendo substituída pela artroscopia.

Artroscopia: o cirurgião coloca uma câmera dentro do ombro através de aproximadamente 3 furos de 1cm na pele e utiliza uma televisão para guiar outros instrumentos e fazer o reparo da lesão. É o método menos invasivo e é utilizado âncoras para reparar o tendão no local de origem (pequeno parafuso, por volta de 5.5mm com fios de sutura que são usados para amarrar o tendão). Existem outros materiais mais atuais além das âncoras que também podem ser utilizados no reparo (Juggerknot).

Mini-open: utiliza a artroscopia para procedimentos como acromioplastia, visualização de toda articulação, e na hora do reparo do tendão uma incisão pequena, por volta da 3cm, é feita para abordar o manguito. Assim, o cirurgião tem visualização direta do tendão durante o reparo.

As lesões parciais geralmente cicatrizam com o tratamento conservador, porém se não ocorrer melhora, é indicado o reparo cirúrgico.

 

A reabilitação é parte importante do tratamento. A fisioterapia vai ajudar a ganhar movimento e força no ombro.

Após a cirurgia, o ombro é imobilizado em uma tipóia por 4 a 6 semanas para cicatrização. O mais importante é realizar movimentos com o cotovelo várias vezes ao dia, para evitar rigidez (sem movimentar o ombro).

Movimentos passivos podem ser feitos entre 4 a 6 semanas (o fisioterapeuta movimenta o seu ombro sem que você faça força).

Exercícios ativos são iniciados após 6 semanas (você movimenta o ombro) e após 8 a 12 semanas o fisioterapeuta irá passar fortalecimento.

A recuperação é lenta, pois devido a cirurgia e pela imobilização, a musculatura fica fraca e demora meses para ganhar massa muscular a ponto de voltar a ter o movimento normal. A maioria dos pacientes ganham movimento completo por volta de 4 a 6 meses, porém pode levar até 1 ano em alguns casos.

Fatores que influenciam negativamente no tratamento e cicatrização do tendão:

- tendão de qualidade ruim

- tabagismo

- idade do paciente (>65 anos)

- paciente pouco cooperativo com a reabilitação

- lesão extensa

- paciente que não tem interesse em voltar a trabalhar.

 

Complicações:

- infecção: é realizado antibiótico para prevenção durante o procedimento, mas se ocorrer infecção, geralmente outra cirurgia e uso prolongado de antibióticos podem ser necessários

- lesão nervosa: risco baixo, porém pode ocorrer em lesões extensas, com subsequente atrofia do músculo deltoide

- rigidez: baixo risco se realizado uma reabilitação adequada. Na suspeita, uma fisioterapia mais intensa geralmente resolve o problema

- re-ruptura: pode ocorrer, principalmente em lesões extensas. Geralmente uma nova cirurgia é necessária somente se dor intensa ou perda de função importante

 

Sempre tire todas as dúvidas com o seu médico sobre os diversos tipos de tratamentos para lesão do manguito rotador, e lembre-se que no caso de cirurgia é muito importante realizar uma boa fisioterapia para ter um bom resultado e evitar complicações.

 

 

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